中國人壽安徽省分公司以“四個一”實現 經辦居民醫保業務的“廣德樣本”

2015年7月1日起，安徽省成為全國第一個試點商業保險機構經辦城鄉居民基本醫療保險業務的省份，廣德市作為全省商業保險經辦城鄉居民基本醫療保險業務25個試點之一。2018年以來，中國人壽安徽省分公司宣城廣德支公司相繼承辦廣德市城鄉居民基本醫保及大病保險等業務，不僅業務開展順暢，而且社會反響較好。經過幾年的探索實踐，制定了科學合理的業務流程，逐步形成了專業規范的經營模式，構建了便捷高效的服務體系，各項工作也得到各級政府的肯定，受到人民群眾的普遍認可。

習近平總書記指出，江山就是人民，人民就是江山；人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。

長期以來，黨中央一直高度重視發揮商業保險機構的專業優勢，支持并鼓勵商業保險機構積極參與大病保險以及醫保業務經辦工作，提高醫保服務的質量和水平。國務院在《關于加快發展商業健康保險的若干意見》等文件中多次重申，穩步推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。2020年，中共中央、國務院在《關于深化醫療保障制度改革的意見》中明確規定，“積極引入社會力量參與醫療保障經辦服務，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制”。

中國人壽安徽省、市、縣三級分支公司在與廣德市醫保部門的合作對接中，探索形成了共建共治共享的商業保險經辦治理格局，城鄉居民醫保獲得感和安全感不斷提升。自2020年6月至今，廣德市城鄉居民經辦中心累計為近十萬人次提供服務，報銷總費用2.19億元，大病保險報銷1.11億元。

一、確立一個目標。想群眾所想，急群眾所急，切實提高服務質量是雙方合作的基礎和最終目標。中國人壽多次與市醫保局進行工作磋商，在明確雙方責權的基礎上，確定具體工作方案，選擇合適場地，利用中國人壽的人力資源優勢、精算審核優勢、管理服務優勢，組建專業經辦團隊獨立運行，推進醫保經辦業務和監管分離，建立政府主導，市場運作，管辦分開，管理科學，便民惠民的城鄉居民醫保經辦管理新機制。

二、建立一套系統。中國人壽與電信部門合作，利用其云存儲優勢，審核材料全部實現了電子化，適時傳送，隨時查詢。在鄉鎮窗口、服務大廳、醫保局業務科室之間建立視頻對話系統，隨時應答群眾咨詢；將市醫保局服務中心和中國人壽經辦中心全流程打通，實現審核業務無縫對接；將審核結果與銀行支付系統連接，直接打卡支付，改變了過去多部門審核，群眾多次跑路的難題。

三、優化一套流程。中國人壽聯合醫保充分發揮雙方優勢，利用在公司管理上的專業優勢，吸收商保經辦服務流程的好做法，探索“窗口簡化，工作聚攏，辦公合力”的“一站式”服務工作流程。通過垂直化的管理模式和遍布全市的服務網絡，為異地就醫參保患者提供更加便捷貼心的服務；通過病例審核、醫院巡查、智能審核、大數據分析等方式，在控制不合理醫療費用增長和打擊欺詐騙保中發揮了積極作用，有效杜絕了人情賠付、暗箱操作等問題，最大限度使用好基本醫保基金，實現確保基金取之于民、用之于民，維護參保城鄉居民的利益。

四、實現一致希望。按照黨中央國務院關于“規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制”的要求和部署，不斷規范經辦服務協議，建立激勵和約束相結合的考核評價機制，在綜合考慮基金規模、參保人數、服務內容等因素的基礎上，科學制定中國人壽參與商業保險經辦的費用標準，建立與人力成本相掛鉤的動態調整機制，在發揮中國人壽專業優勢的同時，激發工作積極性和主動性，不斷降低運行成本，提升管理效率和服務質量。

回顧幾年來中國人壽廣德支公司與廣德市醫保部門的合作歷程，中國人壽參與基本醫療保障管理服務，發揮了在體制機制、成本控制、技術服務以及統一平臺等方面的優勢，有效降低了運行成本，提高了服務能力。

一、緩解了醫保部門人少事多的矛盾。中國人壽積極參與居民醫保業務經辦，有效緩解了基層醫保部門存在的人員編制緊張、經費不足等突出問題，為醫保服務供給提供有力保障。

二、提升了醫保經辦管理服務的質量。中國人壽充分運用在精算技術和風險管理上的優勢，參與基本醫保政策的制定和完善；充分發揮服務網點眾多的優勢，為基本醫保構建廣泛的服務體系；充分發揮保險主業優勢，為城鄉居民提供公平實惠的醫療費用補償，一定程度上提高了醫保經辦管理服務能力。

三、開創了醫療保險公共治理新格局。中國人壽在風險評估、保費測算、客戶服務等方面積累了豐富的經驗，吸納了大量具有醫學專業背景的專業人才，培養了一大批精算技術人員，改變了經辦服務單一局面，開創了醫療保險公共治理新格局，為經辦服務社會化奠定基礎并提供經驗。

中國人壽安徽省分公司將持續為醫保經辦管理提供精細化、專業化的服務，發揮商業保險機構在促進健全社會保障體系中的積極作用，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。