授之以漁 密之以網

產業是穩定脫貧的根本支撐，也是脫貧攻堅的最大難題；疾病是誘發貧困的最主要原因，健康是穩定脫貧的重要保障。近年來，金寨縣在產業和健康脫貧方面做了大量工作，積累了一系列成功經驗，同時也面臨著困難和問題，有待在今后的工作中積極破解。

一、關于產業脫貧

脫貧攻堅戰打響以來，中央和各級均把產業脫貧擺上突出位置。習總書記提出的“五個一批”，第一個就是“發展生產脫貧一批”，他強調，“要因地制宜，把培育產業作為推動脫貧攻堅的根本出路。”如果沒有產業作為支撐，脫貧成效就難以保證，脫貧成果也難以鞏固。因此，

產業是穩定脫貧的根本支撐，也是脫貧攻堅的最大難題；疾病是誘發貧困的最主要原因，健康是穩定脫貧的重要保障。近年來，金寨縣在產業和健康脫貧方面做了大量工作，積累了一系列成功經驗，同時也面臨著困難和問題，有待在今后的工作中積極破解。

一、關于產業脫貧

脫貧攻堅戰打響以來，中央和各級均把產業脫貧擺上突出位置。習總書記提出的“五個一批”，第一個就是“發展生產脫貧一批”，他強調，“要因地制宜，把培育產業作為推動脫貧攻堅的根本出路。”如果沒有產業作為支撐，脫貧成效就難以保證，脫貧成果也難以鞏固。因此，產業脫貧是開發式扶貧的靈魂，是脫貧攻堅的發動機，是打贏脫貧攻堅戰的助推器。對貧困地區來講，只有發展產業，才會有“動力源”“聚寶盆”；對貧困群眾來講，支持他們發展產業，就是為他們栽下“搖錢樹”、建起“小銀行”。

近年來，金寨縣按照“長短結合、以短為主、以短促長、以長帶短”的思路，積極支持貧困戶因地制宜發展特色種養業。截至目前，全縣71個重點貧困村，已建成“一村一品”專業村17個、特色種養業專業村49個，2.7萬戶貧困戶發展起1項以上特色種養業，貧困戶發展產業覆蓋面達80%以上。主要做法是：

一是支持自主發展產業。突出茶葉、中藥材、生態養殖等特色產業，支持貧困戶自主發展產業。出臺特色種養業獎補到戶政策（依據貧困戶發展產業經營規模，進行綜合核算，當年家庭農業經營性收入達3000元的，獎補1000元/戶；每增加收入1000元，增加獎補500元，原則上每戶獎補資金不超過3000元），引導貧困戶發展產業增收。2018年，全縣共有22474戶貧困戶獲得產業獎補資金6144.75萬元，戶均實現種養業收入0.8萬元以上。從2018年起，實施“一畝園”入股分紅，貧困戶每戶入股4000元，可連續三年、每年分紅2000元，三年后返還本金。

二是引導主體鏈接幫帶。鼓勵龍頭企業、合作社、家庭農場等新型經營主體與貧困戶建立利益鏈接機制，采取合作經營、勞務就業、幫扶帶動等多種形式幫扶脫貧。全縣547家經營主體鏈接帶動貧困戶29100余戶，聯結率達85%。同時，支持建設扶貧示范基地74處，實現71個貧困村全覆蓋，示范帶動貧困戶發展產業。

三是深化農村綜合改革。全面推進農村集體產權制度改革試點，全縣218個村經營性資產價值13.7億元，村集體資金0.87億元，實現集體經濟分紅1399.37萬元，人均分紅24.34元，其中貧困戶分紅293.38萬元。如，雙河鎮河西“一村一品”黑毛豬專業村，集體產權制度改革資產收益分紅達170元/人。同時，整縣推進“三變”改革，整合產業扶貧資金入股分紅，2017年以來共投入136個項目、5000余萬元支持經營主體發展特色產業，全縣貧困村年均增收2萬元以上，帶動貧困戶均年分紅100元以上。此外，積極推進金融扶貧，全縣2.5萬戶貧困戶辦理扶貧小額貸款3.8億元，用于入股光伏、發展特色產業，成為產業脫貧“起搏器”。

四是建立農業保險機制。實施茶葉、生豬、獼猴桃等13種特色農林產品保險試點，按照一般戶60%、貧困戶80%的標準，政府進行保費補貼，為貧困戶發展產業吃下“定心丸”。同時，探索啟動黑毛豬和生姜目標價格（平滑）保險試點，已完成中國銀保監會備案。

五是加大綜合扶持力度。整合各類培訓資源，由金寨職業學校統一對貧困戶開展技能培訓，農技人員全部聯系到村，提高貧困戶自主發展能力。積極推動農村電商進村入戶、農產品進超市、進校園等工程，組織幫扶干部收購或代銷貧困戶農產品。不完全統計，2018年，幫扶干部幫助1.2萬戶貧困戶銷售農產品3500余萬元。

存在問題：

一是基礎差。金寨縣域經濟發展相對滯后，農業產業化水平不高，再加上農業特有的弱質性，導致貧困戶產業發展難、穩定增收難。“一鄉一業、一村一品”多，但“一縣一業”發展不夠，特色產業鋪天蓋地，但支柱產業還沒有做到“頂天立地”。特色產業多，“亂花漸欲迷人眼”，如何取舍，難以抉擇。

二是龍頭小。金寨縣雖有市級以上龍頭企業80多家，但普遍規模偏小，帶動能力不強。同時，全縣雖有農民合作社、家庭農場等近6000家，但以松散型居多，相當一部分有其名無其實。另外，農業經營主體與農戶包括貧困戶的利益聯結不緊密，如購銷關系中，很多都是口頭約定或君子協議。

三是組織難。農村新型經營主體發育不足，作用發揮不充分，很難將貧困群眾通過產業“擰”起來，還是一家一戶、各自為戰。群眾分散進入市場，必然處于被動。同時，也帶來土地流轉難、技術推廣難等問題。

四是風險多。農業既面臨市場風險，又面臨自然風險，此外還面臨疫病等風險。如該縣大力發展的大別山黑毛豬產業，是一個十分適合農戶分散養殖的“短、平、快”項目，但受生豬市場影響，價格波動大，行情好時達40元/公斤，差時則在20元/公斤左右。再如，2018年初，出現嚴重的冰雪災害天氣，獼猴桃、石斛等產業嚴重受災，有的甚至血本無歸，“辛辛苦苦幾十年，一夜回到解放前”。

五是自身弱。貧困戶普遍體力智力相對較差，發展能力弱，同一般農戶相比，發展產業更是難上加難。有不少貧困戶根本不具備發展產業的能力，唯有政府兜底。

建議：

第一，在宏觀層面，激活五個要素。一是激活土地要素。要做大做強農業產業，帶動貧困戶提高造血功能，必須走規模化、集約化、機械化之路。這就要在用地問題上有突破。建議中央對農業產業用地進一步放寬政策，適當提高設施農業用地比例。二是激活企業要素。建議在中央層面動員國家級龍頭企業、重點央企及知名民企、上市公司等對重點貧困縣進行對口幫扶，到有資源、有積極性的重點貧困縣建基地、辦工廠、搞經營，帶動產業發展。比如，恒大集團近年來對口幫扶貴州省大方縣，三年無償投入30億元，通過一攬子措施，到2018年底，全縣18萬貧困人口全部脫貧。恒大堅持精準扶貧，通過“輸血”與“造血”并舉，探索出一條可復制、可推廣、可持續的精準扶貧、穩定脫貧的“恒大模式”，值得借鑒和推廣。又如，中國供銷農批于2013年到金寨縣建立大別山農產品物流園，目前已發展成為全國天麻等交易集散地，全縣天麻年交易量達3.5萬噸，占全國年交易量近1/3，有力推動了全縣中藥材產業發展。建議從國家層面，將央企對口支持扶貧的成效納入硬性考核。三是激活金融要素。鼓勵和支持金融機構加大涉農投放，對商業及政策性銀行要明確其對縣域和涉農、小微的信貸投放比例并嚴格考核，防止農商行、村鎮銀行脫農傾向。此外，鑒于農業是弱質產業、高風險行業，極易遇到市場、自然風險，建議總結地方特色農業保險、目標價格（平滑）保險試點經驗，將更多的特色農產品保險納入政策性保險范疇，不僅要保種養業基礎產量，而且要保目標保護價，國家財政適當給予保費補貼，切實降低農業產業發展的自然災害和市場風險。四是激活科技要素。建議相關農業院校、科研機構加大對貧困縣的對口支持力度，通過到貧困縣設立試驗站、研究所，選派科技人員掛職等途徑，加強適用技術實驗示范和推廣。五是激活動力要素。全面加大“三變”改革推進力度，切實盤活閑置的集體資產，增加村集體和貧困群眾財產性收入，實現經營主體、村集體、農戶（貧困戶）三方共同受益。

第二，在微觀層面，加強兩個扶持。一是加強幫帶主體扶持。新型經營主體在幫帶貧困群眾發展特色產業中具有不可替代的作用，沒有經營主體的做大做強，單靠一家一戶貧困戶，不可能發展起面向市場的農業產業。建議從財政補貼、融資貼息、保險補貼、產業支持、幫扶帶動獎勵上，建立國家、省、市、縣分擔機制，支持龍頭企業等新型經營主體成長壯大，與貧困戶建立更加緊密的鏈接機制。二是加強貧困農戶扶持。綜合施策，引導具備條件的貧困戶因地制宜、因戶制宜，至少發展一項以上穩定的農業產業，最好能做到長短結合、有長有短，建立穩定的收入渠道。當然，對貧困戶發展產業，還要“扶上馬，送一程”，在脫貧后還要繼續幫扶一個時期，確保各項幫扶政策逐步退出后穩定增收不返貧。

二、關于健康脫貧

從貧困群眾致貧原因看，最主要的還是因病致貧。金寨縣60%以上的貧困群眾系直接或間接因病致貧。因此，健康脫貧是脫貧攻堅繞不過的一道“坎”。這幾年，在健康脫貧方面，主要抓了以下幾項工作。

一是落實醫保政策。主要是落實好“351”“180”醫療保障政策【“351”醫保政策，根據《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）和《安徽省人民政府辦公廳關于印發健康脫貧綜合醫療保障實施細則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56號），對貧困人口在安徽省內醫療機構發生的住院、特殊慢性病門診及限額內門診合規費用納入政府兜底保障范圍。按照基本醫保、大病保險、醫療救助政策補償后，貧困人口在安徽省內縣域內、市級、省級醫療機構就診的，個人年度自付封頂額分別為0.3萬、0.5萬和1.0萬元，年度內個人自付合規費用累計超過個人自付封頂額時，超過部分的合規費用由政府兜底保障。“180”補充醫保政策，根據安徽省衛計委、扶貧辦、民政廳、財政廳、人社廳《關于印發安徽省農村貧困人口慢性病門診補充醫療保障方案的通知》（皖衛財[2017]14號），對貧困人口慢性病患者1個年度內門診醫藥費用，經“三保障一兜底”綜合醫療保障補償后，剩余合規費用由補充醫保再報銷80%】，2018年，全縣貧困人口住院 12238人、 30267人次，總費用16418.31萬元，報銷 14882.85萬元（其中基本醫療報銷10382.94萬元，大病保險報銷1909.23萬元，醫療救助1596.39萬元，政府兜底994.29萬元），報銷比例達90.65%；全縣貧困慢性病患者發生“180”補償的62120人次，總費用2507.25萬元，報銷2388.18萬元（其中基本醫保報銷 1447.06 萬元、大病保險報銷198.18萬元，醫療救助100.13 萬元、政府兜底11.38萬元，“180”報銷631.43萬元），報銷比例達95.25%。通過以上兩項醫保政策，基本解決了貧困人口醫療費用問題。

二是建立補充防線。為解決一般群眾“因病致貧、因病返貧”問題，2018年，探索建立“1579”全民商業醫療補充保險防線，為符合條件的參保城鄉居民（不含自2016年以來建檔立卡貧困人口）每人購買一份醫療補充保險，重點保障患大病、慢性病參保非貧困戶和2014年、2015年已脫貧參保貧困戶。醫療補充保險保費標準為年人均25元,由縣財政全額承擔。參保城鄉居民年度內住院（含特殊慢性病門診治療）醫療自費費用累計超過1萬元以上的，實施分段累加、分段分比例理賠。具體標準為：1—2萬元（含），理賠50%；2—5萬元（含），理賠70%；5萬元以上，理賠90%；個人年度封頂15萬元。我縣自8月1日啟動醫療補充保險賠付工作，截至2019年3月15日，共受理2018年度醫療費用 1503人(不含申請完民政救助后不夠1萬元人員共86人)，民政救助818人，已賠付1192人，累計支出1070.3萬元。通過“1579”補充防線的建立，一定程度上解決了非貧困戶患大病、重病的問題。

三是推進關口前移。為從源頭上防范因病致貧、因病返貧，從2017年起，在安徽省率先啟動實施全民免費健康體檢。按照人均155元標準，縣財政投入1.25億元，為全縣68萬居民實行免費體檢。根據居民生活習慣及慢性病患者疾病譜，在一般常規體格檢查的基礎上，專門增加相關檢查項目【血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶、白蛋白、結合膽紅素和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白）、心電圖檢測、DR檢查和彩超（肝、膽、脾、腎）等】，提高針對性和實效性。截至2018年底，全縣共體檢37.2萬人。對體檢發現的重大疾病患者，及時組織治療，防止小病拖大、大病拖壞，如查出確診需要治療的惡性腫瘤67人。同時，根據體檢結果，加強指導干預，倡導健康生活。

四是提升服務能力。堅持軟、硬件并舉，大力加強縣、鄉、村三級衛生服務能力建設，努力讓貧困群眾在家門口就能看得好病。硬件上，2017年，投入資金3.86億元，實施220個村衛生室(站)標準化建設，改造提升9個鄉鎮衛生院，實現每個鄉鎮都有一個衛生院、每個村都有一個標準化衛生室，方便群眾就近就醫。同時，投入5000余萬元，為鄉鎮衛生院采購全自動生化儀、五分類血球分析儀、彩色多普勒超聲診斷系統（B超）、數字化醫用X射線攝影系統（DR）、救護車等17類醫療設備。軟件上，積極爭取三級醫院對口幫扶，建立對口支援幫扶和遠程會診等合作機制，同時，著力建設緊密型縣域醫共體，推進縣鄉村醫療機構一體化發展，努力解決鄉、村醫療衛生機構人才缺乏問題。

存在問題：

一是資金壓力偏大。對貧困人口實行“三保障一兜底一補充”綜合醫保政策，降低貧困人口住院、大病保險補償起付線、提高補償比例，增加了醫保基金支出。如2018年，全縣貧困人口基本醫保、大病保險支出總額13937.41萬元，大大超出貧困人口參保資金總額（5661.45萬元），占當年度全縣城鄉居民醫保參保資金總額（41737.85萬元）的33.4%。也就是說，占總參保人口13.4%的貧困人口，用去了全縣參保總資金的33.4%。

二是醫療水平偏低。雖然近年來貧困地區醫療服務水平有了大幅提升，但與群眾需求相比，還明顯偏低。特別是鄉、村兩級醫療衛生機構，技術力量弱，招人難、留人難問題長期沒有根本解決。全縣鄉鎮衛生院和村衛生室45歲以上人員達75%，而專科以上學歷的不到10人。部分村衛生室（站）村醫到齡退出后，由于缺少人員儲備，已出現“斷層”的苗頭。基層醫療服務能力弱，直接導致縣級以上公立醫院人滿為患、一床難求，一頭“吃不飽”，一頭“吃不了”，群眾對此很有意見。

三是政策抉擇偏難。客觀地說，貧困人口綜合醫保支出，占用非貧困人口基本醫保和大病保險醫保基金，造成非貧困戶籌資提高但報銷比例得不到提高，貧困戶和非貧困戶待遇差距大，容易產生“懸崖效應”。同時，如果2020年以后綜合醫保政策一旦退出，一方面是貧困人口難以接受，一方面返貧概率必然增大。因此，對醫保政策2020年后如何執行，必須要綜合研判、慎重決策。

建議：

一是政策退出要“穩”。建議2020年全面脫貧后，“351”“180”等綜合醫保政策要適當延續一個時期，不能一下陡然退出，而要建立緩慢平穩退出機制，逐步進行過渡，讓貧困人口和非貧困人口都能夠接受。

二是基金使用要“分”。建議對區域內的參保貧困人口和非貧困人口醫保基金進行分開，單獨配套、區別兜底、獨立報銷，不足部分由中央、省財政支持。

三是服務能力要“提”。建議各級進一步加大投入，重點支持革命老區、深度貧困地區縣、鄉、村三級醫療機構建設，配齊配全相應醫療設備，實現每個鄉鎮有1所鄉鎮衛生院，每個村有1所標準化衛生室。同時，要加強頂層設計，整合基層醫療衛生機構編制和人員，做大做強中心鄉鎮衛生院，選優配強中心衛生院臨床科室，充分提高中心鄉鎮衛生院臨床服務能力，普通鄉鎮衛生院以開展慢性病、公共衛生服務和急診急救為主。此外，要支持加強基層醫療隊伍建設，重點是加大全科、婦科、兒科及鄉村醫生培養培訓力度，探索實施農村訂單定向醫學生免費培養項目，為基層培養一支“永久”牌衛生人才隊伍。

四是分級診療要“嚴”。分級診療制度作為深化醫改的一項重要內容，是實現人人享有基本醫療衛生服務目標重要的制度保障。針對目前分級診療制度落實不夠到位的情況，要進一步加強制度設計，提高制度執行力，實現不同醫療機構各司其職，相互補充，發揮整體合力。

產業脫貧是開發式扶貧的靈魂，是脫貧攻堅的發動機，是打贏脫貧攻堅戰的助推器。對貧困地區來講，只有發展產業，才會有“動力源”“聚寶盆”；對貧困群眾來講，支持他們發展產業，就是為他們栽下“搖錢樹”、建起“小銀行”。

近年來，金寨縣按照“長短結合、以短為主、以短促長、以長帶短”的思路，積極支持貧困戶因地制宜發展特色種養業。截至目前，全縣71個重點貧困村，已建成“一村一品”專業村17個、特色種養業專業村49個，2.7萬戶貧困戶發展起1項以上特色種養業，貧困戶發展產業覆蓋面達80%以上。主要做法是：

一是支持自主發展產業。突出茶葉、中藥材、生態養殖等特色產業，支持貧困戶自主發展產業。出臺特色種養業獎補到戶政策（依據貧困戶發展產業經營規模，進行綜合核算，當年家庭農業經營性收入達3000元的，獎補1000元/戶；每增加收入1000元，增加獎補500元，原則上每戶獎補資金不超過3000元），引導貧困戶發展產業增收。2018年，全縣共有22474戶貧困戶獲得產業獎補資金6144.75萬元，戶均實現種養業收入0.8萬元以上。從2018年起，實施“一畝園”入股分紅，貧困戶每戶入股4000元，可連續三年、每年分紅2000元，三年后返還本金。

二是引導主體鏈接幫帶。鼓勵龍頭企業、合作社、家庭農場等新型經營主體與貧困戶建立利益鏈接機制，采取合作經營、勞務就業、幫扶帶動等多種形式幫扶脫貧。全縣547家經營主體鏈接帶動貧困戶29100余戶，聯結率達85%。同時，支持建設扶貧示范基地74處，實現71個貧困村全覆蓋，示范帶動貧困戶發展產業。

三是深化農村綜合改革。全面推進農村集體產權制度改革試點，全縣218個村經營性資產價值13.7億元，村集體資金0.87億元，實現集體經濟分紅1399.37萬元，人均分紅24.34元，其中貧困戶分紅293.38萬元。如，雙河鎮河西“一村一品”黑毛豬專業村，集體產權制度改革資產收益分紅達170元/人。同時，整縣推進“三變”改革，整合產業扶貧資金入股分紅，2017年以來共投入136個項目、5000余萬元支持經營主體發展特色產業，全縣貧困村年均增收2萬元以上，帶動貧困戶均年分紅100元以上。此外，積極推進金融扶貧，全縣2.5萬戶貧困戶辦理扶貧小額貸款3.8億元，用于入股光伏、發展特色產業，成為產業脫貧“起搏器”。

四是建立農業保險機制。實施茶葉、生豬、獼猴桃等13種特色農林產品保險試點，按照一般戶60%、貧困戶80%的標準，政府進行保費補貼，為貧困戶發展產業吃下“定心丸”。同時，探索啟動黑毛豬和生姜目標價格（平滑）保險試點，已完成中國銀保監會備案。

五是加大綜合扶持力度。整合各類培訓資源，由金寨職業學校統一對貧困戶開展技能培訓，農技人員全部聯系到村，提高貧困戶自主發展能力。積極推動農村電商進村入戶、農產品進超市、進校園等工程，組織幫扶干部收購或代銷貧困戶農產品。不完全統計，2018年，幫扶干部幫助1.2萬戶貧困戶銷售農產品3500余萬元。

存在問題：

一是基礎差。金寨縣域經濟發展相對滯后，農業產業化水平不高，再加上農業特有的弱質性，導致貧困戶產業發展難、穩定增收難。“一鄉一業、一村一品”多，但“一縣一業”發展不夠，特色產業鋪天蓋地，但支柱產業還沒有做到“頂天立地”。特色產業多，“亂花漸欲迷人眼”，如何取舍，難以抉擇。

二是龍頭小。金寨縣雖有市級以上龍頭企業80多家，但普遍規模偏小，帶動能力不強。同時，全縣雖有農民合作社、家庭農場等近6000家，但以松散型居多，相當一部分有其名無其實。另外，農業經營主體與農戶包括貧困戶的利益聯結不緊密，如購銷關系中，很多都是口頭約定或君子協議。

三是組織難。農村新型經營主體發育不足，作用發揮不充分，很難將貧困群眾通過產業“擰”起來，還是一家一戶、各自為戰。群眾分散進入市場，必然處于被動。同時，也帶來土地流轉難、技術推廣難等問題。

四是風險多。農業既面臨市場風險，又面臨自然風險，此外還面臨疫病等風險。如該縣大力發展的大別山黑毛豬產業，是一個十分適合農戶分散養殖的“短、平、快”項目，但受生豬市場影響，價格波動大，行情好時達40元/公斤，差時則在20元/公斤左右。再如，2018年初，出現嚴重的冰雪災害天氣，獼猴桃、石斛等產業嚴重受災，有的甚至血本無歸，“辛辛苦苦幾十年，一夜回到解放前”。

五是自身弱。貧困戶普遍體力智力相對較差，發展能力弱，同一般農戶相比，發展產業更是難上加難。有不少貧困戶根本不具備發展產業的能力，唯有政府兜底。

建議：

第一，在宏觀層面，激活五個要素。一是激活土地要素。要做大做強農業產業，帶動貧困戶提高造血功能，必須走規模化、集約化、機械化之路。這就要在用地問題上有突破。建議中央對農業產業用地進一步放寬政策，適當提高設施農業用地比例。二是激活企業要素。建議在中央層面動員國家級龍頭企業、重點央企及知名民企、上市公司等對重點貧困縣進行對口幫扶，到有資源、有積極性的重點貧困縣建基地、辦工廠、搞經營，帶動產業發展。比如，恒大集團近年來對口幫扶貴州省大方縣，三年無償投入30億元，通過一攬子措施，到2018年底，全縣18萬貧困人口全部脫貧。恒大堅持精準扶貧，通過“輸血”與“造血”并舉，探索出一條可復制、可推廣、可持續的精準扶貧、穩定脫貧的“恒大模式”，值得借鑒和推廣。又如，中國供銷農批于2013年到金寨縣建立大別山農產品物流園，目前已發展成為全國天麻等交易集散地，全縣天麻年交易量達3.5萬噸，占全國年交易量近1/3，有力推動了全縣中藥材產業發展。建議從國家層面，將央企對口支持扶貧的成效納入硬性考核。三是激活金融要素。鼓勵和支持金融機構加大涉農投放，對商業及政策性銀行要明確其對縣域和涉農、小微的信貸投放比例并嚴格考核，防止農商行、村鎮銀行脫農傾向。此外，鑒于農業是弱質產業、高風險行業，極易遇到市場、自然風險，建議總結地方特色農業保險、目標價格（平滑）保險試點經驗，將更多的特色農產品保險納入政策性保險范疇，不僅要保種養業基礎產量，而且要保目標保護價，國家財政適當給予保費補貼，切實降低農業產業發展的自然災害和市場風險。四是激活科技要素。建議相關農業院校、科研機構加大對貧困縣的對口支持力度，通過到貧困縣設立試驗站、研究所，選派科技人員掛職等途徑，加強適用技術實驗示范和推廣。五是激活動力要素。全面加大“三變”改革推進力度，切實盤活閑置的集體資產，增加村集體和貧困群眾財產性收入，實現經營主體、村集體、農戶（貧困戶）三方共同受益。

第二，在微觀層面，加強兩個扶持。一是加強幫帶主體扶持。新型經營主體在幫帶貧困群眾發展特色產業中具有不可替代的作用，沒有經營主體的做大做強，單靠一家一戶貧困戶，不可能發展起面向市場的農業產業。建議從財政補貼、融資貼息、保險補貼、產業支持、幫扶帶動獎勵上，建立國家、省、市、縣分擔機制，支持龍頭企業等新型經營主體成長壯大，與貧困戶建立更加緊密的鏈接機制。二是加強貧困農戶扶持。綜合施策，引導具備條件的貧困戶因地制宜、因戶制宜，至少發展一項以上穩定的農業產業，最好能做到長短結合、有長有短，建立穩定的收入渠道。當然，對貧困戶發展產業，還要“扶上馬，送一程”，在脫貧后還要繼續幫扶一個時期，確保各項幫扶政策逐步退出后穩定增收不返貧。

二、關于健康脫貧

從貧困群眾致貧原因看，最主要的還是因病致貧。金寨縣60%以上的貧困群眾系直接或間接因病致貧。因此，健康脫貧是脫貧攻堅繞不過的一道“坎”。這幾年，在健康脫貧方面，主要抓了以下幾項工作。

一是落實醫保政策。主要是落實好“351”“180”醫療保障政策【“351”醫保政策，根據《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）和《安徽省人民政府辦公廳關于印發健康脫貧綜合醫療保障實施細則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56號），對貧困人口在安徽省內醫療機構發生的住院、特殊慢性病門診及限額內門診合規費用納入政府兜底保障范圍。按照基本醫保、大病保險、醫療救助政策補償后，貧困人口在安徽省內縣域內、市級、省級醫療機構就診的，個人年度自付封頂額分別為0.3萬、0.5萬和1.0萬元，年度內個人自付合規費用累計超過個人自付封頂額時，超過部分的合規費用由政府兜底保障。“180”補充醫保政策，根據安徽省衛計委、扶貧辦、民政廳、財政廳、人社廳《關于印發安徽省農村貧困人口慢性病門診補充醫療保障方案的通知》（皖衛財[2017]14號），對貧困人口慢性病患者1個年度內門診醫藥費用，經“三保障一兜底”綜合醫療保障補償后，剩余合規費用由補充醫保再報銷80%】，2018年，全縣貧困人口住院 12238人、 30267人次，總費用16418.31萬元，報銷 14882.85萬元（其中基本醫療報銷10382.94萬元，大病保險報銷1909.23萬元，醫療救助1596.39萬元，政府兜底994.29萬元），報銷比例達90.65%；全縣貧困慢性病患者發生“180”補償的62120人次，總費用2507.25萬元，報銷2388.18萬元（其中基本醫保報銷 1447.06 萬元、大病保險報銷198.18萬元，醫療救助100.13 萬元、政府兜底11.38萬元，“180”報銷631.43萬元），報銷比例達95.25%。通過以上兩項醫保政策，基本解決了貧困人口醫療費用問題。

二是建立補充防線。為解決一般群眾“因病致貧、因病返貧”問題，2018年，探索建立“1579”全民商業醫療補充保險防線，為符合條件的參保城鄉居民（不含自2016年以來建檔立卡貧困人口）每人購買一份醫療補充保險，重點保障患大病、慢性病參保非貧困戶和2014年、2015年已脫貧參保貧困戶。醫療補充保險保費標準為年人均25元,由縣財政全額承擔。參保城鄉居民年度內住院（含特殊慢性病門診治療）醫療自費費用累計超過1萬元以上的，實施分段累加、分段分比例理賠。具體標準為：1—2萬元（含），理賠50%；2—5萬元（含），理賠70%；5萬元以上，理賠90%；個人年度封頂15萬元。我縣自8月1日啟動醫療補充保險賠付工作，截至2019年3月15日，共受理2018年度醫療費用 1503人(不含申請完民政救助后不夠1萬元人員共86人)，民政救助818人，已賠付1192人，累計支出1070.3萬元。通過“1579”補充防線的建立，一定程度上解決了非貧困戶患大病、重病的問題。

三是推進關口前移。為從源頭上防范因病致貧、因病返貧，從2017年起，在安徽省率先啟動實施全民免費健康體檢。按照人均155元標準，縣財政投入1.25億元，為全縣68萬居民實行免費體檢。根據居民生活習慣及慢性病患者疾病譜，在一般常規體格檢查的基礎上，專門增加相關檢查項目【血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶、白蛋白、結合膽紅素和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白）、心電圖檢測、DR檢查和彩超（肝、膽、脾、腎）等】，提高針對性和實效性。截至2018年底，全縣共體檢37.2萬人。對體檢發現的重大疾病患者，及時組織治療，防止小病拖大、大病拖壞，如查出確診需要治療的惡性腫瘤67人。同時，根據體檢結果，加強指導干預，倡導健康生活。

四是提升服務能力。堅持軟、硬件并舉，大力加強縣、鄉、村三級衛生服務能力建設，努力讓貧困群眾在家門口就能看得好病。硬件上，2017年，投入資金3.86億元，實施220個村衛生室(站)標準化建設，改造提升9個鄉鎮衛生院，實現每個鄉鎮都有一個衛生院、每個村都有一個標準化衛生室，方便群眾就近就醫。同時，投入5000余萬元，為鄉鎮衛生院采購全自動生化儀、五分類血球分析儀、彩色多普勒超聲診斷系統（B超）、數字化醫用X射線攝影系統（DR）、救護車等17類醫療設備。軟件上，積極爭取三級醫院對口幫扶，建立對口支援幫扶和遠程會診等合作機制，同時，著力建設緊密型縣域醫共體，推進縣鄉村醫療機構一體化發展，努力解決鄉、村醫療衛生機構人才缺乏問題。

存在問題：

一是資金壓力偏大。對貧困人口實行“三保障一兜底一補充”綜合醫保政策，降低貧困人口住院、大病保險補償起付線、提高補償比例，增加了醫保基金支出。如2018年，全縣貧困人口基本醫保、大病保險支出總額13937.41萬元，大大超出貧困人口參保資金總額（5661.45萬元），占當年度全縣城鄉居民醫保參保資金總額（41737.85萬元）的33.4%。也就是說，占總參保人口13.4%的貧困人口，用去了全縣參保總資金的33.4%。

二是醫療水平偏低。雖然近年來貧困地區醫療服務水平有了大幅提升，但與群眾需求相比，還明顯偏低。特別是鄉、村兩級醫療衛生機構，技術力量弱，招人難、留人難問題長期沒有根本解決。全縣鄉鎮衛生院和村衛生室45歲以上人員達75%，而專科以上學歷的不到10人。部分村衛生室（站）村醫到齡退出后，由于缺少人員儲備，已出現“斷層”的苗頭。基層醫療服務能力弱，直接導致縣級以上公立醫院人滿為患、一床難求，一頭“吃不飽”，一頭“吃不了”，群眾對此很有意見。

三是政策抉擇偏難。客觀地說，貧困人口綜合醫保支出，占用非貧困人口基本醫保和大病保險醫保基金，造成非貧困戶籌資提高但報銷比例得不到提高，貧困戶和非貧困戶待遇差距大，容易產生“懸崖效應”。同時，如果2020年以后綜合醫保政策一旦退出，一方面是貧困人口難以接受，一方面返貧概率必然增大。因此，對醫保政策2020年后如何執行，必須要綜合研判、慎重決策。

建議：

一是政策退出要“穩”。建議2020年全面脫貧后，“351”“180”等綜合醫保政策要適當延續一個時期，不能一下陡然退出，而要建立緩慢平穩退出機制，逐步進行過渡，讓貧困人口和非貧困人口都能夠接受。

二是基金使用要“分”。建議對區域內的參保貧困人口和非貧困人口醫保基金進行分開，單獨配套、區別兜底、獨立報銷，不足部分由中央、省財政支持。

三是服務能力要“提”。建議各級進一步加大投入，重點支持革命老區、深度貧困地區縣、鄉、村三級醫療機構建設，配齊配全相應醫療設備，實現每個鄉鎮有1所鄉鎮衛生院，每個村有1所標準化衛生室。同時，要加強頂層設計，整合基層醫療衛生機構編制和人員，做大做強中心鄉鎮衛生院，選優配強中心衛生院臨床科室，充分提高中心鄉鎮衛生院臨床服務能力，普通鄉鎮衛生院以開展慢性病、公共衛生服務和急診急救為主。此外，要支持加強基層醫療隊伍建設，重點是加大全科、婦科、兒科及鄉村醫生培養培訓力度，探索實施農村訂單定向醫學生免費培養項目，為基層培養一支“永久”牌衛生人才隊伍。

四是分級診療要“嚴”。分級診療制度作為深化醫改的一項重要內容，是實現人人享有基本醫療衛生服務目標重要的制度保障。針對目前分級診療制度落實不夠到位的情況，要進一步加強制度設計，提高制度執行力，實現不同醫療機構各司其職，相互補充，發揮整體合力。