宣州區“三醫聯動”改革及分級診療等經驗做法

一、探索城鎮居民醫療保險控費新模式成效明顯

同改革前相比，該區城鎮職工醫保8年來首次實現盈余，2018年統籌基金支出同比上年減少4%，當期結余850萬元；城鎮居民醫保2018年統籌基金支出同比上年減少9%。

（二）發揮第三方優勢，加強控費管理

2018年1月1日，探索以醫保中心審核為主、第三方病案核查為輔的醫?；鸨O管模式，與市居民醫保大病保險中標單位人保財險公司合作，由該公司派出專業的醫療審核團隊，每季度對承擔居民醫保的醫療機構病案集中審核。在總結2018年城鎮居民第三方審核經驗成果的基礎上，2019年7月初全面開展2019年城鎮職工、城鎮居民醫保上半年第三方審核，審核定點醫療機構19家，共抽取病案871份。目前已完成初審、反饋、申訴、復審，職工醫保共計核減368萬元，居民醫保共計核減256萬元。自第三方核查模式實施以來，共審核扣款1129.46萬元，2019年二季度次均費用同比上年下降2.6%。

（三）引入本地專家，規范醫療行為

組建了由95名專家組成的專家庫，實行精準把脈、科學會診，為制定和調整醫保工作細則提供指導，并對政策實施情況開展監督審核，定期對各定點醫療機構的醫療費用進行評審。7月初，抽調6名本地醫院專家參與城鎮居民、城鎮職工第三方病案審核工作，做到審核監管進一步覆蓋，通過專業評審，發揮醫保基金對醫療服務的約束引導作用。

（四）強化監管管理，構建聯動機制

1.構建慢性病監管網絡，暢通就醫“末梢”。在全省率先開通醫療保險慢性病綜合監管平臺，與各定點醫院HIS系統對接，覆蓋轄區所有慢性病定點醫療機構。建立36種慢性病藥品和診療項目數據庫，規范慢性病患者購藥、享受診療項目。構建了線上申報、網上轉診、異地結算的服務格局，實現基礎數據健全、在線監管有效，群眾就醫“末梢”顯著疏通，群眾滿意率達90%以上。2018年，該區城鎮職工和居民慢性病醫保開支1896萬元，同比下降21%。

2.現場督查，逐步推進。目前，已對全區50家定點醫療機構開展監督檢查，不定期巡查262家定點零售藥店300余次，做到現場檢查全覆蓋。聯合市場監督管理局開展專項執法檢查，重點對執業藥師在職在崗、藥品采購與驗收、藥品銷售管理等情況開展檢查，并對檢查中發現的問題要求限期整改到位。

3.完善機制，依法查處。一是建立“核查+撥付”倒逼機制。對個人自付達到6萬元以上、達到居民醫保支付線的病案100%核查；每個季度選取不少于15天的全部案例抽樣核查；對同種形式的所有案例以及區醫保中心日常稽核問題匯總需求進行核查。醫?；鹈吭轮Ц夺t療機構當月資金的90%，結余10%作為病案核查保證金，病案核查后，根據病種問題率（病案違規核減比率）扣除相應核查保證金。二是建立舉報線索交辦、督辦和反饋機制。制定《宣城市宣州區開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動實施方案》《宣州區欺詐騙取醫?；鹦袨榕e報獎勵等實施辦法（試行）》，聘請15名兩代表一委員為社會監督員，對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報。截至9月24日，針對舉報案件，已查處追回醫?；?9967.19元。

二、提升基層醫院綜合實力，有效落實分級診療

目前，該區初步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療體系，推動醫療資源合理配置和縱向流動，緩解基層群眾“看病難、看病貴”的問題。

（一）醫療機構建設持續加快。從區級層面看：市中心醫院完成新院址建設并于2017年投入使用，新建醫療用房面積71500㎡；市第四人民醫院新院址建設主體工程已完工，新建醫療用房面積24000㎡，計劃擬于年內使用；從鄉級層面看：2009年以來，該區共完成11所衛生院、3所社區衛生服務中心醫療項目用房建設，新建醫療業務用房33800㎡，并配備DR或CR、彩超、全自動生化儀等設備；從村級層面看：2008年以來，該區累計投入資金1143.3萬元，完成177所標準化村衛生室建設，新建醫療業務用房18540㎡，并統一配備診療床、血脂分析儀等醫療設備。

（二）醫共體建設深入推進。2015年，該區啟動醫共體建設，并先后以市人民醫院、市中心醫院、仁杰醫院和市中醫院為牽頭單位組建了四支醫共體，包含19個鄉鎮衛生院、9個社區衛生服務中心、172個村衛生室和20個社區衛生服務站。同時，吸納市骨科醫院、口腔醫院、百姓醫院、同翔醫院作為加盟單位參與該區醫共體建設工作。2017年10月，市中心醫院與水陽鎮中心衛生院建立緊密型醫共體關系，采取“四個不變”（機構性質不變、人員編制不變、責任醫務不變、財政保障不變）和堅持“四個統一”（財務統一管理、人事統一調配、藥品統一采購、業務統一管理）的模式，取得了很好的示范效果。

（三）醫師隊伍建設不斷加強。出臺《關于建立基層醫療衛生機構人才“區管鄉用”機制的實施方案》（衛健辦字〔2019〕32號），優化醫藥衛生人才引進流程，簡化招聘程序，加快引進醫療衛生機構緊缺專業人才。穩妥推進公立醫院編制周轉池制度改革，建立公立醫院編制周轉池制度改革聯席會議制度，對全區醫療衛生服務機構編制和人員實行統籌管理。加大人才隊伍培訓，2019年分別對基層醫療衛生機構的臨床醫師、鄉村醫生、護理人員進行業務培訓，參訓人員126人。

（四）醫療保障水平明顯增強。2009年起，實施基本公共衛生服務，公共衛生服務費財政補助標準由原來的15元/人/年逐步提高到目前60元/人/年，項目內容從9項擴展到目前14項，并將公共衛生服務費逐步向鄉鎮衛生院和村衛生室傾斜。2016年實施家庭醫生簽約服務，2018年全區共簽約250170人，簽約率31%，其中重點人群簽約182256人，簽約率65%；重點人群有償簽約111915人，簽約率13.9%。2019年，實施基本公共衛生服務“兩卡制”，通過信息化手段進一步提高工作效率，增強群眾對基層醫療機構提供相關服務的認同感和獲得感。

（通訊員：李國華）